اعتماد بین پزشک و بیمارازبین رفته است

نفس‌های آخر عشق کلاسیک

شرق: بیش از دو هفته از فوت «عباس کیارستمی»، کارگردان ایرانی، گذشته است. با وجود این، هنوز این داغ برای خیلی‌ها تازه است؛ به‌ویژه که هر روز اتفاق تازه‌ای رخ می‌دهد و ابعاد تازه‌ای به این پرونده اضافه می‌کند. یک روز هشتگ خطای پزشکی راه می‌افتد و روز بعد یکی از پزشکان بیمارستان جم به حرف‌های داریوش مهرجویی واکنش توهین‌آمیز نشان می‌دهد اگرچه هیچ‌یک از این اتفاقات نتوانسته گرهی از پرونده پزشکی کیارستمی باز و مشخص کند آیا در فوت او قصور یا تقصیری صورت گرفته است یا نه؟ تبعات این اتفاقات بیش از هرچیز متوجه جامعه پزشکی بود و از معضلی پرده برداشت که «شیرین احمدنیا»، جامعه‌شناس، معتقد است مشکلی ریشه‌ای بین پزشک و بیمار ایرانی است و باید به‌جای نادیده‌گرفتن آن و سخن‌نگفتن درباره‌اش، به راه‌حلی برای رفع آن فکر کرد. این جامعه‌شناس خود راه‌حل‌هایی سراغ دارد؛ پیش‌گرفتن راه‌هایی مثل اجتناب از پولی‌شدن نظام درمان و سلامت و پایبندی بیشتر به اصول اخلاق حرفه‌ای.

پس از فوت کیارستمی، حواشی‌ای آغاز شد که جامعه پزشکی ایران را هدف گرفته است. حتی کمپینی با عنوان «خطاهای پزشکی» شکل گرفت که مردم در آن از آسیب‌هایی که پس از مراجعه به پزشک به آنها وارد شده، نوشتند. این در حالی است که ایرانی‌ها همیشه نظر مساعدی نسبت به پزشکان داشته‌اند. شاید شاهد این گفته را بتوان تمایل شدید خانواده‌ها به تحصیل فرزندانشان در رشته‌های پزشکی دانست یا نظر مساعد و مثبتی که ما نسبت به چهره‌های معروف پزشکی مثل دکتر قریب یا دکتر نمازی داریم. با این مقدمه طولانی، سؤال این است که چه چیز باعث شکل‌گرفتن این نظرات منفی درباره جامعه پزشکی با وجود آن پیشینه مثبت شده است؟
آنچه باعث شکل‌گیری این نظرات منفی شده، به گمان من، همان است که زمان خودش موجب استقبال گسترده مردم از نمایش سریال «درحاشیه» شده بود و متأسفانه در همان زمان، واکنش نامناسب برخی از نمایندگان جامعه پزشکی را هم به دنبال داشت و به ممانعت از ادامه پخش یا تولید این سریال منتهی شد. من از تجربه عینی یا «تجربه زیسته» بسیاری از مردم عادی در ارتباطی که با پزشکان داشته‌اند، سخن می‌گویم. محتوای سریال در حاشیه شاید توأم با بزرگ‌نمایی بود، اما همان رگه‌هایی از انعکاس شرایط واقعی‌ای که مردم تجربه می‌کردند، موجب می‌شد مردم محتوای آن را «بازنمایی» وضعیت حاکم بر حرفه‌مندان پزشکی و درمان بیابند و نسبت به آن واکنش مثبت و اقبال نشان دهند. انگار که حرف دلشان زده می‌شود و بالاخره یک نفر دارد نظرات افرادی را که صدایشان معمولا شنیده نمی‌شود، به گوش‌ها می‌رساند. یکی از دوستان پزشکم، در پاسخ به سؤال من که چرا باید  جلو پخش آن سریال گرفته شود، اظهار کرد، زیرا نمایش آن موجب کاهش اعتماد مردم به جامعه پزشکی می‌شود. پاسخ دادم شما فکر می‌کنید فارغ از نمایش این سریال اعتماد مردم، پیش از این، نسبت به جامعه پزشکی خدشه‌دار نشده است؟! صرف‌نظر از آنچه خودم تجربه کرده‌ام، کمترکسی را در اطراف خود می‌شناسم که سابقه تجربه منفی از نوع برخورد غیرمحترمانه پزشک، بی‌اخلاقی، اولویت‌دادن به منافع مالی بر اهداف درمانی و نظایر آن را در حافظه نداشته باشد. هرچند می‌توان گفت شاهد چنین رفتارهایی درباره سایر حرفه‌مندان در حوزه‌های دیگری نظیر اقتصاد، سیاست، آموزش‌وپرورش و آموزش‌عالی و ... (که من و ما را نیز دربر می‌گیرد)، نیز هستیم و به پزشکان محدود نمی‌شود، اما به دلیل همان سابقه مثبتی که از این حرفه و اصحاب آن در ذهن داریم، کوچک‌ترین رویه خلاف انتظار خیلی بیش از سایر حرفه‌ها در ذهن می‌نشیند و به چشم می‌آید، چراکه در ارتباط بیمار با پزشک قرار بوده اعتماد و ایمان حرف اول را بزند و اتفاقا بر مبنای همین اعتماد بوده است که مردم در یک رابطه نابرابر مألوف (در تفاوت جایگاه خود و جایگاه پزشک)، این اقتدار را همواره به جان می‌خریده و تسلیم حکم و رأی پزشک هر آنچه بود، می‌شده‌اند.
البته براساس طرح سنجش اعتماد اجتماعی که چندی پیش در ایران اجرا شد، این بی‌اعتمادی فقط بین پزشکان و بیماران وجود ندارد، بلکه شاخص اعتماد اجتماعی در ایران به‌طورکلی پایین است.
بله، به‌طورکلی مخدوش‌شدن اعتماد، در شرایطی که به صورت گسترده‌ای شاهد مادی‌شدن ارزش‌ها و کم‌رنگ‌شدن ارزش‌های معنوی در سطح جامعه هستیم، جای تعجبی ندارد. در جامعه‌ای درگیر در افول سرمایه اجتماعی و ضعف پایه‌های اخلاق‌مداری، زوال تدریجی اخلاق پزشکی هم پدیده تعجب‌برانگیزی نیست. همه اینها، به معنای این نیست که در میان حرفه‌مندان پزشکی منکر وجود افراد صدیق، اخلاق‌مدار، مؤمن، دلسوز و مسئولیت‌پذیر باشیم که این موارد را نیز کمترکسی است در تجربه مراجعه‌اش به نهادهای خدمات درمانی و بهداشتی سراغ نداشته باشد! معمول این است وقتی سفره سفیدی گشوده می‌شود، همه نگاه‌ها به جای معطوف‌شدن به سپیدی گسترده، معطوف به لکه سیاه کوچکی می‌شود که آن پهنه گسترده سفید را مخدوش کرده است. مدارای افراد نسبت به لکه مشاهده‌شده، براساس اهمیت و اطمینان و اعتماد قبلی درباره پاک‌بودن آن عرصه، تعیین می‌شود.
 آنچه بیش از هر چیز در پرونده پزشکی کیارستمی از سوی فرزندان بر آن تأکید شده، «توضیح ندادن پزشکان درباره بیماری و اقدامات انجام‌شده» است. بعد از اعلام این موضوع بقیه مردم هم از این موضوع در ارتباط با پزشکان خود شکایت کردند و گفتند پزشکان برای بیماران یا خانواده آنها وقت نمی‌گذارند و درباره بیماری صحبت نمی‌کنند. آیا می‌توان از نوعی نخبه‌گرایی در ارتباط بین پزشک و بیمار در ایران سخن گفت؟ نوعی شکاف بین روشنفکر و صاحب دانش و عموم مردم که در عرصه‌های دیگر نیز دیده می‌شود و بعضا از آن سوءاستفاده‌های سیاسی هم شده است؟
نخبه‌گرایی همواره در رابطه پزشک و بیمار وجود داشته است. همان‌طور که پیش‌تر اشاره کردم، رابطه پزشک و بیمار اساسا ارتباطی مبتنی بر نابرابری جایگاه است؛ نابرابری‌ای که معمولا هم با طیب‌خاطر پذیرفته می‌شود و زیر سؤال نمی‌رود، البته این تا زمانی است که آن اعتماد که از آن صحبت شد، همچنان پایدار بوده باشد و همین اعتماد نیز به این نابرابری جایگاه و اقتدار پزشک مشروعیت می‌بخشیده است. به‌ویژه درباره پزشکان متخصص شاهد این نخبه‌گرایی بوده‌ایم. درباره پزشکان در ایران، این به سابقه اقتداری که پزشکان در عرصه حضور اجتماعی و سیاسی فعالشان از آن بهره‌مند بوده‌اند، نیز بازمی‌گردد. از عصر دارالفنون در ایران، عموم مردم برای پزشکان و نیز مهندسان در مقایسه با حرفه‌مندان حوزه‌های تخصصی دیگر، جایگاه والاتری قائل بوده‌اند و دارابودن مدرک پزشکی را برای احراز مسئولیت‌هایی در عرصه سیاست و اقتصاد و نظایر آن که کمترین نسبتی با صلاحیت ایشان در عرصه مدیریت و تصمیم‌گیری‌های حوزه اجتماعی نداشته و ندارد، کافی تلقی می‌کرده‌اند. این اعتباربخشی به مدرک علمی هم‌زمان با فرصت‌های کسب درآمد و ثروتی که برای پزشکان تسهیل و تأمین شده بود، ایشان را از قدرت سیاسی و اقتصادی مضاعفی هم برخوردار می‌کرد و به ایشان در سلسله‌مراتب منزلتی، جایگاه ویژه و نفوذ گسترده‌ای می‌بخشید. واقعیت این است در منشور حقوق بیمار که نهادهای ارائه‌کننده خدمات درمانی موظف هستند آن را در معرض دید مراجعان قرار دهند و شما معمولا آن را روی دیوارهای بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها مشاهده می‌کنید، ذکر شده بیمار می‌تواند انتظار داشته باشد اطلاعات لازم و کافی درباره مراحل و شیوه‌های درمان و مخاطرات و ... را دریافت کند و حتی از حق انتخاب و آزادی عمل او در زمینه انتخاب پزشک و مراحل و رویه‌های درمانی‌اش صحبت شده است، اما این منشورها بیشتر به‌منزله نوعی دکور و پوشش تزئینی دیوارها عمل کرده و از سوی طرفین رابطه، اساسا بنا بر شرایط موجود در نهادهای درمانی، جدی گرفته نمی‌شود، همان‌طور که برگه‌های تعهد و رضایتی که قبل از انجام عمل‌های جراحی برای همراهان بیمار آورده می‌شود و امضاهایشان را در شرایط بی‌تابی و اضطرار می‌گیرند، را نیز کسی جدی نمی‌گیرد، چراکه اصل بر اعتماد بوده است!
 چقدر عامل اقتصاد دراین‌میان تأثیر دارد؟ سخنانی مثل اینکه هرکس پول بیشتری دهد از خدمات پزشکی بهتری برخوردار می‌شود، در سال‌های اخیر بسیار شنیده می‌شود. این عامل چقدر در شکل‌گیری نگاه منفی نسبت به پزشکان تأثیر گذاشته است؟
عامل اقتصاد مسلما تا حدودی نقش ایفا می‌کند. در سطح نهادهای ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی تفاوت‌ها مشهود و آشکار است. کافی است گذرتان به راهروهای بیمارستان‌های دولتی و خصوصی افتاده باشد، کافی است به شرایط بهداشتی حمام‌ها و دستشویی‌های موجود در این نهادها و به شرایط نگهداری بیماران در این فضاها توجه کنید، تا ابعاد تفاوت‌ها را در سطحی که برای عوام غیرپزشک قابل تشخیص است، مشاهده کنید. مگر نه این است که هر چقدر پول بدهی، آش می‌خوری! اما متأسفانه باید بگویم امروزه دیگر حتی با پرداخت پول بیشتر، تضمینی برای دریافت خدمات بهتر هم وجود ندارد. این را براساس تجربیات و شکوائیه‌های دوستان پزشکی می‌گویم که خودشان در مقام بیمار با وجود بهره‌مندی‌شان از دوستان پزشک متخصص، بهره‌مندی از امکانات اقتصادی و رفاهی بسیار بالا و با بهره‌مندی از عامل رابطه، پارتی و سفارش‌های ویژه، باز از تجربه منفی خود در دریافت خدمات تخصصی مناسب و توجه و رسیدگی پزشکی در حدی قابل‌قبول سخن می‌گفتند. وضعیت نامطلوبی که روبه‌گسترش است، بالاخره زمانی دامن خود پزشکان و افراد خانواده و خویشاوندانشان را هم می‌گیرد و آن‌گاه درمی‌یابیم ایشان خود، با عموم مردم در گله‌مندی درباره شرایطی که موجب بروز نارضایتی‌ها شده، همدل و همزبان هستند.
 به‌طور کلی پولی‌شدن درمان چه تأثیرات اجتماعی‌ای به دنبال دارد؟
خلاصه‌اش می‌شود بدگمانی و خدشه‌دارشدن اعتمادی که ضرورت اولیه برقراری رابطه میان پزشک و بیمار است. بسیاری از مردم به دلیل نگرانی یا سوءظنی که نسبت به عملکرد پزشکان پیدا کرده‌اند، از روی‌آوردن به پزشکان گریزان شده‌اند، گاه خوددرمانی می‌کنند و گاه به پزشکی‌های سنتی یا انواع طب جایگزین و غیرمتعارف روی می‌آورند، گاه در مراجعه به پزشکان خست به خرج می‌دهند و این رویه به وخیم‌شدن بیماری‌هایی که می‌توانست به‌موقع معالجه شود و به شرایط بحرانی کشیده نشود، می‌انجامد.
راه‌حل این تنش‌های ایجادشده بین پزشکان و مردم چیست؟ برخی از رعایت اخلاق پزشکی و پایبندی به سوگندنامه پزشکی سخن می‌گویند. آیا صرف رعایت اخلاق می‌تواند این بی‌اعتمادی را حل کند یا نیاز به عوامل دیگری هم هست؟
بازگرداندن تعیین‌کنندگی اصول اخلاقی به رویه‌های درمانی مسلما اصلی بنیادی است، اما مبراکردن رابطه پزشک و بیمار از تبادل و رابطه مالی و پولی و آنچه کالایی‌شدن سلامت شناخته می‌شود، در سیستم ارائه خدمات درمانی نظیر آنچه در برخی سیستم‌های خدمات درمانی در کشورهای توسعه‌یافته سراغ داریم، نیز می‌تواند در جهت اصلاح رویه‌ها و بازگشت اعتماد عمومی نسبت به عملکرد پزشکان مفید واقع شود که البته تلاش‌هایی هم در این زمینه در ایران شده است. عامل مهم دیگر عزم جدی برای شفاف‌سازی و مسئولیت‌پذیری است؛ شفاف‌سازی در همه مراحل، توجه به منشور حقوق بیمار و آموزش آن به طرفین و پیگیری جدی برای رسیدگی به تخلفات و قصوری که در شرایط شفاف‌نبودن می‌تواند گسترش یابد و از مسئولیت‌پذیری صاحبان حرفه‌ها می‌کاهد. هنگامی که بسترهای لازم حقوقی، قانونی و عرفی برای انجام وظیفه و خدمت‌رسانی پزشکان خدوم جامعه فراهم شود، می‌توان انتظار داشت سرمایه اجتماعی فروکاهیده دیگر بار تقویت و احیا شود.